隧道技术改善前牙区牙龈退缩

2020年07月22日

牙龈量不足/牙龈退缩。目前，冠向复位瓣结合上皮下结缔组织移植是解决牙龈量不足的有效手段，而对于前牙美学区，通过隧道技术可获得更好的美学效果。

该病例也是一位年轻貌美的女性，由于左上前牙牙龈萎缩、龈缘不整齐，影响美观求治。临床检查可见左上侧切牙（#22）和尖牙（#23）牙龈退缩超过2mm，右上侧切牙（#12）和尖牙（#13）牙龈退缩1mm，右上中切牙（#11）也有少量牙龈退缩，同时，双侧前磨牙（#14，#24）也存在2mm龈退缩

术前分析

为准确评估前牙牙龈美学缺陷的情况，使用DEDD软件进行分析。通过分析发现：#11、#21牙龈位置基本与美学龈缘线重叠，但#13、#12、#22、#23牙龈位置均位于美学龈缘线根方，且#22、#23更加严重；各个龈乳头的位置基本正常

与患者交流后，患者只在意左侧（#22-#24）牙龈退缩（与主诉一致），通过进一步的沟通与检查发现：患者笑时习惯性左侧嘴唇上扬，仅暴露左侧龈缘，右侧为低位笑线，并不会暴露龈缘

诊断

Miller牙龈退缩分类诊断：多颗牙Miller I°牙龈退缩

口腔美学缺陷分类诊断：软组织美学缺陷（牙龈退缩/不伴龈乳头退缩）

治疗计划

根据美学分析及患者需求，#22-#24通过隧道技术(TUN) 实施冠向复位瓣+结缔组织移植(CAF+CTG)

手术过程

1.根面处理：使用刮治器对龈沟（牙周袋）及暴露的根面彻底刮治和冲洗，进行清创

2.制备隧道：使用手术刀、微创剥离器及隧道刀等制备隧道，形成受植床，要求能够轻易从隧道一侧穿通至另一侧，且能够无张力冠向复位龈瓣至釉牙骨质界冠方1-2mm

3.口袋法从腭侧获取上皮下结缔组织，腭侧供区缝合压迫止血

4.通过缝线引导结缔组织穿入隧道，进入受植区

5.结缔组织在龈乳头处进行缝合，使结缔组织尽量置于冠方，最后将龈瓣通过褥式悬吊冠向固定于牙面上

6.术后2周拆线，受区和供区均愈合良好

效果比较

根面覆盖：与术前相比，术后2个月、6个月、14个月均保持完全的根面覆盖

术前术后2个月

术后6个月术后14个月

美学效果：较术前相比，前牙美学效果也得到明显改善

术前术后14个月

讨论

1.“美”是一种主观感受，单纯通过客观的数据进行“美学”评估，并不能作为治疗方案的唯一参考，还需要根据患者自身的主观感觉进行调整。本例中根据美学分析，双侧尖牙及侧切牙均存在“粉美”缺陷，但患者自身仅关注左侧牙龈退缩。因此，涉及到美学相关的治疗，特别是不可逆的治疗，治疗前沟通尤为重要，有条件情况下，进行可视化、实时郊果展现的沟通与调整；

2.牙龈退缩量少，同时牙龈够厚（厚龈生物型）、角化龈够多（>=2mm）时可采用单纯的冠向复位瓣术（CAF）；大部分的牙龈退缩，目前有充分证据说明冠向复位瓣（CAF）结合结缔组织移植（CTG）能够获得最大程度根面覆盖和最稳定的效果。本例中角化龈不足，薄龈生物型，退缩超过2mm，因此采用了CAF+CTG的手术方法，术后获得的100%根面覆盖，也维持了长期的稳定；

3.CAF+CTG有多种技术实施，如常规带垂直切口、口袋法、侧方口袋法/VISTA、隧道法、Chao Pinhole技术等。常规带垂直切口的技术技术要求较低、适应证也最广；并且，有文献提出：常规带垂直切口的CAF+CTG较隧道技术能够获得更高的根面覆盖率。然而，隧道技术的CAF+CTG能够减少瘢痕的形成，避免龈乳头形态的改变，从而达到更好的美学效果。因此，对于美学区的软组织增量术，尽量采用微创的隧道技术